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Jan 09, 2024

Rapport: Que s'est-il passé le jour où deux travailleurs sont morts au West Haven VA

Le campus West Haven du VA Connecticut Health Care System vu de l'ouest

Le campus West Haven du VA Connecticut Health Care System vu de West Spring Street le 20 juillet 2021.

WEST HAVEN - Le 13 novembre 2020, une simple bride en fonte dans une conduite de vapeur vieillissante dans un bâtiment du centre médical des anciens combattants s'est soudainement brisée en quatre morceaux, libérant de la vapeur à haute pression et tuant deux hommes, une enquête fédérale a trouvé.

L'enquête de la VA sur l'accident raconte les événements de ce matin-là, décrivant comment Joseph O'Donnell, un entrepreneur engagé pour réparer une fuite dans le tuyau, est entré dans le sous-sol du bâtiment 22 après avoir effectué la réparation, accompagné d'Euel Sims Jr., un superviseur de plomberie, et les défaillances de l'équipement et des mesures de sécurité qui ont contribué à leur mort. Depuis lors, la VA a apporté ou prévoit un certain nombre de changements, y compris un projet de mise à niveau à la vapeur.

Mais les facteurs contributifs à l'accident de 2020 comprenaient des tuyaux qui sont vieux et ne sont plus conformes aux normes de matériaux actuelles, des vannes et des tuyaux mal installés qui ont permis à l'eau de s'accumuler et un prétendu non-respect des procédures pour assurer la sécurité des hommes, selon le rapport.

L'entrée West Spring Street du campus West Haven du VA Connecticut Health Care System photographiée le 20 juillet 2021.

En fin de compte, lorsque les hommes ont ouvert la ligne, la vapeur a rugi à travers le tuyau de 6 pouces avec une telle force qu'une bride, vissée sur le bas d'un pied d'égouttement vertical, s'est brisée en quatre morceaux, permettant à la vapeur de souffler dans la pièce, selon le rapport.

Le New Haven Register a obtenu le rapport d'enquête de la VA, publié le 15 avril, par le biais d'une demande d'accès à l'information. Tous les noms du personnel ont été expurgés.

L'incident a conduit à un examen des échecs au West Haven VA, entraînant neuf avis de l'Administration de la sécurité et de la santé au travail et un appel au Congrès pour reconstruire le centre médical.

Selon le rapport, la série d'événements a commencé en octobre ou novembre 2020, lorsque le service de sécurité de la VA a été informé qu'il y avait une fuite dans une salle de stockage du bâtiment 22, près de l'extrémité de la route principale menant à l'entrée de Campbell Avenue. Le 6 novembre, le service de plomberie a été invité à isoler la vapeur du bâtiment afin que l'amiante puisse être réduite. La réduction a été achevée le 9 novembre et la vapeur est restée éteinte.

Le 13 novembre, O'Donnell, un résident de Danbury et monteur de vapeur pour l'entrepreneur Mulvaney Mechanical basé à Danbury, a terminé la réparation de la fuite à 7 h 45. À 8 heures, Sims, un vétéran de la Navy Seabees et résident de Milford, a informé son superviseur qu'il allait rallumer la vapeur. Les trois hommes ont traversé une rue jusqu'au bâtiment, mais le superviseur de Sims a été invité à ouvrir une pièce séparée dans le bâtiment 22, selon le rapport. O'Donnell et Sims ont continué vers la salle mécanique du sous-sol du bâtiment 22 pour ouvrir les vannes de vapeur, selon le rapport.

Vers 8 h 10, le rapport indique : « Le superviseur du système de distribution a entendu un bruit fort et a vu un panache de vapeur sortir de la cage d'escalier qui mène à la salle mécanique. Une perte de pression de vapeur… a été enregistrée à la chaufferie. … Une alarme de chaleur élevée a déclenché l'alarme incendie et un spécialiste de la sécurité est immédiatement parti pour enquêter sur l'alarme signalée au bâtiment 22. De plus, à peu près à ce moment, le superviseur du système de distribution et un autre employé de l'installation ont été blessés lorsqu'ils ont tenté d'entrer dans la salle mécanique du sous-sol.

La chaufferie de la VA a été fermée et le service d'incendie de West Haven, la police de la VA et le personnel d'urgence ont répondu.

"Après que la pression de la vapeur et la température aient chuté dans la pièce, le personnel d'urgence a pu entrer dans la pièce, mais à ce moment-là, le superviseur de l'atelier de plomberie et l'entrepreneur en mécanique étaient décédés", indique le rapport. Ce n'était que vers 13 heures; les victimes ont été évacuées vers 2h15.

L'enquête pour le VA par Applied Technical Services de Marietta, en Géorgie, a révélé que la vapeur super chaude était libérée avec une telle force que les deux hommes essayant de pousser la porte de la pièce de 8 pieds sur 12 ne pouvaient pas. L'un d'eux a été brûlé au pied par de l'eau chaude, indique le rapport.

Images du mémorandum du rapport du Département américain des anciens combattants "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" daté du 15 avril 2021, montrant "Piping configuration - time of investigation".

"Lorsque la bride en fonte est tombée en panne, la conduite de vapeur principale de 6" a pu s'échapper dans la pièce", indique le rapport. "Lorsque la vapeur a commencé à s'écouler dans la pièce à partir de la conduite de vapeur sans restriction, la pièce a été pressurisée par la vapeur. Cette pression a entraîné plusieurs milliers de livres de force à l'intérieur de la porte, la forçant à se fermer. À ce stade, ouvrir la porte sans équipement lourd aurait été physiquement impossible."

Les deux semaines entre le moment où de la vapeur a été signalée pour la première fois dans le bâtiment 22 et le jour de l'accident, combinées à une jambe d'égouttement mal installée, ont probablement contribué aux décès, indique le rapport. La vapeur avait été coupée, "permettant à des quantités importantes de condensat de s'accumuler et de refroidir la ligne, et un facteur susceptible de contribuer à l'accident", indique le rapport. Il y avait environ trois quarts de gallon d'eau dans la jambe d'égouttement, qui n'avait pas de vanne de vidange ou de purge requise.

La bride qui s'est cassée, qui était attachée à une bride pleine à l'extrémité du tuyau d'égouttement, aurait dû être soudée, et non filetée, sur le tuyau, ont déclaré les enquêteurs.

Le rapport indique que la bride s'est cassée après "un impact instantané unique typique d'un coup de bélier". Le coup de bélier est une onde de choc hydraulique provoquée lorsque l'eau ou la vapeur est soudainement forcée de s'arrêter ou de changer de direction, puis claque dans une vanne ou une autre obstruction. Elle est souvent causée par l'accumulation d'eau dans un tuyau de vapeur.

Lorsque les vannes ont été ouvertes et que la vapeur est entrée dans le tuyau de la salle mécanique, elle a frappé l'eau plus froide dans le tuyau d'égouttement, avec des résultats dévastateurs. "Ce flux de vapeur renouvelé a probablement entraîné le chauffage et le clignotement soudains du condensat bloqué ou non éliminé dans toute partie non drainée de la conduite de vapeur principale", selon le rapport. Cela aurait pu créer un choc soudain "violent et dynamique" sur la bride et "était la cause la plus probable de la défaillance soudaine de la bride en fonte grise", indique le rapport.

"La bride en question a subi une défaillance de surcharge en raison de la réception de plus de charge qu'elle ne pouvait supporter", indique le rapport.

Une image du mémorandum du rapport "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" du Département américain des anciens combattants daté du 15 avril 2021 montrant une "bride cassée" du bâtiment 22.

"Le temps écoulé entre l'entrée dans l'espace et l'ouverture des vannes à leurs positions trouvées indique que le système n'a pas été correctement réactivé. Ce type de système nécessite une égalisation lente et progressive de la température et de la pression", indique-t-il.

Le rapport indiquait que "les travailleurs avaient ouvert la vanne de vapeur n° 1 à 75 %. Ils avaient également ouvert le robinet à tournant sphérique situé sur la crépine de la conduite de retour de condensat sur la conduite de vapeur principale". Deux autres vannes ont également été ouvertes, une de 5 à 6% et une autre de 11%, selon le rapport.

Images du mémorandum du rapport "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" du département américain des Anciens Combattants daté du 15 avril 2021, montrant le "raccord fileté du tuyau, bas de la jambe d'égouttement".

Les enquêteurs ont déclaré : "L'ouverture du robinet à tournant sphérique aurait dû fournir une rétroaction immédiate aux travailleurs sous la forme d'un débit de vapeur et d'un débit de condensat pour vérifier qu'il fonctionnait. La séquence exacte de l'ouverture de chaque robinet est inconnue, mais il aurait été judicieux d'ouvrir d'abord le petit robinet à tournant sphérique sur la conduite de condensat."

Cependant, alors que le rapport indique que l'ouverture du robinet à tournant sphérique aurait drainé le condensat au niveau du tuyau ou plus haut, il n'aurait pas drainé toute l'eau dans la jambe d'égouttement « et cette zone du tuyau de vapeur principal aurait encore contenu 3/4 de gallon de condensat accumulé.

Le rapport indique que les pipelines du bâtiment 22 ont violé plusieurs spécifications. Les brides en fonte ne sont plus autorisées dans les systèmes de conduites de vapeur, selon ces spécifications, mais elles ne sont pas interdites par la VA ou par les codes de l'American Society of Mechanical Engineers, selon le rapport. "Il n'y avait aucune preuve que la VA avait demandé à quiconque dans le passé de retirer ou de remplacer la bride", a-t-il déclaré.

En outre, un purgeur de vapeur, utilisé pour permettre aux condensats ou aux gaz autres que la vapeur d'être évacués du système tout en gardant la vapeur hermétiquement fermée à l'intérieur des tuyaux, a été installé trop près du bas de la jambe d'égouttement et "les vannes d'isolement étaient des vannes papillon, qui ne sont pas autorisées selon les spécifications VA ", indique le rapport.

Un autre problème était l'incapacité "d'isoler l'une des trois principales conduites de vapeur quittant la chaufferie sans sécuriser l'ensemble de la chaufferie", indique le rapport.

Le campus West Haven du VA Connecticut Health Care System vu de West Spring Street le 20 juillet 2021.

Les enquêteurs ont également blâmé la VA pour un manque de procédures destinées à protéger les travailleurs dans des situations de matières dangereuses. Un système de verrouillage/étiquetage empêche toute personne autre que la personne qui a éteint la vapeur de la rallumer.

Selon le rapport: "Un cadenas et une chaîne VA ont été trouvés dans l'espace près des vannes de la pièce, indiquant que le système a peut-être été verrouillé. Cependant, un journal LOTO (Lockout Tagout), des permis ou des procédures LOTO pour ce système n'existaient pas. Ni le personnel ni une fouille du bureau n'ont révélé un journal LOTO ou des procédures pour ces vannes ou le bâtiment. "

La communication entre le personnel de sécurité, de plomberie et d'ingénierie a également été défectueuse : "La chaufferie n'a pas été informée de cet arrêt, ni de son arrêt continu. Il n'est pas clair si la direction de l'ingénierie ou la sécurité étaient au courant des travaux en cours ce jour-là", indique le rapport. "L'équipe n'a pas été en mesure de déterminer pourquoi l'entrepreneur se trouvait dans la salle mécanique. L'équipe n'a trouvé aucune preuve d'un verrou supplémentaire appliqué par l'entrepreneur."

Le 12 mai, l'OSHA a émis neuf avis de conditions de travail dangereuses ou insalubres dans le Connecticut VA, notamment en ne notifiant pas les opérateurs de chaudières de l'isolement de déconnexion / étiquetage dans la ligne; ne pas informer Mulvaney Mechanical de ses procédures LOTO ; et ne pas s'assurer qu'il y avait un "arrêt ordonné de la machine ou de l'équipement" afin que le condensat puisse être évacué du système. Il a déclaré que "les procédures n'ont pas été développées, documentées et utilisées pour le contrôle de l'énergie potentiellement dangereuse" ou pour les techniques à utiliser pour faire fonctionner les vannes.

En outre, l'OSHA a constaté que l'AV ne s'assurait pas que le lieu de travail était exempt de dangers pouvant entraîner la mort ou des blessures et que les superviseurs n'étaient pas formés à reconnaître et à réduire les dangers dans leurs domaines de responsabilité.

Images du mémorandum du rapport "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" du Département américain des anciens combattants daté du 15 avril 2021, montrant un "Schéma de la tuyauterie de vapeur, sous-sol du bâtiment 22".

Trois violations avaient été citées précédemment par l'OSHA en 2015 : les procédures de contrôle de l'énergie n'étaient pas inspectées au moins une fois par an ; aucune formation n'a été dispensée après l'installation de nouvelles vannes de conduite de vapeur dans le bâtiment 22 ; et les employés n'ont pas apposé d'appareil LOTO personnel sur l'appareil LOTO du groupe.

"Ces décès auraient pu être évités si l'employeur s'était conformé aux normes de sécurité conçues pour empêcher la libération incontrôlée de vapeur", a déclaré à l'époque le directeur régional de l'OSHA, Steven Biasi. "Tragiquement, ces mesures de protection bien connues n'étaient pas en place et deux travailleurs ont inutilement perdu la vie."

L'entrée de l'avenue Campbell au West Haven Campus du VA Connecticut Health Care System photographiée le 20 juillet 2021.

Pamela Redmond, porte-parole du centre médical de West Haven VA, a déclaré dans un e-mail que le système Connecticut VA "a travaillé avec diligence depuis l'incident tragique du 13 novembre 2020, pour améliorer la sécurité et a apporté des mises à jour importantes aux procédures de sécurité".

Le campus West Haven du VA Connecticut Health Care System vu de Spring Street le 20 juillet 2021.

Le personnel du service de gestion des installations "est en train de reconcevoir ou de démanteler le système de vapeur du bâtiment 22. Une nouvelle procédure LO / TO sera développée une fois que ce nouveau système sera installé", a-t-elle écrit.

Elle a également déclaré: "Un système de vannes d'arrêt et de purge doubles a été installé le 20 décembre 2020 dans la chaufferie sur la conduite de vapeur alimentant le bâtiment 22 où l'incident s'est produit. Le nouveau système de vannes permet de libérer l'énergie stockée ou résiduelle telle que l'eau de condensation à évacuer du système. "

Redmond a déclaré qu'un projet de mise à niveau de la vapeur est en cours dans les deux bâtiments principaux et que le système a attribué un contrat pour remplacer son purgeur de vapeur dans le bâtiment 22.

"VA Connecticut continue de travailler en étroite collaboration avec notre bureau régional, la Veterans Health Administration et l'OSHA pour assurer la sécurité de tous sur nos sites de soins", a écrit Redmond.

Le sénateur américain Richard Blumenthal, D-Conn., Membre du Comité sénatorial des affaires des anciens combattants, a déclaré qu'il plaidait pour des fonds d'infrastructure "pour reconstruire et reconstruire l'installation de West Haven VA" et plusieurs autres hôpitaux VA à travers le pays.

Le plan américain pour l'emploi de 2,65 billions de dollars du président Joe Biden comprend 18 milliards de dollars pour moderniser les hôpitaux et les cliniques VA. "Alors que l'âge médian des hôpitaux du secteur privé américain est d'environ 11 ans, le portefeuille d'hôpitaux des anciens combattants a un âge médian de 58 ans", selon une fiche d'information de la Maison Blanche.

"La tragédie du 13 novembre était tout simplement la plus grave des dernières pannes d'infrastructure", a déclaré Blumenthal. "Le rapport est profondément convaincant ; convaincant non seulement pour [mettre en évidence] les défauts de l'installation existante, mais également pour l'urgence de rénover le bâtiment et de faire entrer la structure dans le 21e siècle plutôt que de simplement corriger les lacunes avec des solutions à court terme comme de meilleures brides. L'AV devrait investir dans une structure entièrement nouvelle."

Blumenthal a déclaré que le centre médical de West Haven VA devait être reconstruit, mais il ne pouvait pas estimer publiquement combien cela coûterait. "J'ai parlé personnellement à de nombreuses reprises avec le secrétaire VA Denis McDonough, et il comprend parfaitement la nécessité d'une action urgente", a-t-il déclaré.

Il a déclaré qu'à ce stade, effectuer des réparations au coup par coup à l'hôpital de West Haven en Virginie revient à faire fonctionner un vieux véhicule – le coût de l'entretien et des réparations est plus coûteux au fil du temps que la construction d'une nouvelle installation.

La représentante américaine Rosa L. DeLauro, D-3, a déclaré qu'elle avait parlé avec les dirigeants de VA et pensait qu'ils s'attaquaient à la rupture de la communication de sécurité "d'une manière formidable".

Aujourd'hui, elle a déclaré qu'elle avait "la plus grande confiance" dans le fait que la direction de VA prend au sérieux la question de la sécurité des travailleurs.

"Le gouvernement fédéral a l'obligation de protéger et de prendre soin de nos anciens combattants et de leurs familles et de tous les employés fédéraux qui travaillent dans les installations de VA", a-t-elle déclaré.

DeLauro, présidente du House Appropriations Committee, a déclaré que le projet de loi fournissant des fonds pour la construction militaire, la VA et les agences connexes, adopté par son comité le 30 juin, comprend 2,2 milliards de dollars pour la construction de la VA, une augmentation de 458 millions de dollars par rapport à cette année, et « contribuera à assurer la sûreté et la sécurité des installations de VA du Connecticut ».

Le complexe hospitalier VA se trouve sur une colline et ses deux bâtiments principaux peuvent être vus à des kilomètres. Selon un article du New York Times de 1992, il a commencé comme centre de lutte contre la tuberculose en 1918 et est devenu un hôpital de l'armée après la Première Guerre mondiale. Après avoir fermé dans les années 1940, il a rouvert dans les années 1950 en tant qu'hôpital VA. Dans les années 1990, le centre a subi une rénovation.

edward.stannard@hearstmédiact.com, 203-680-9382 ; [email protected]